| 제목 | 선천성대사이상 환아관리(크론병 등 특수식이, 갑상선 의료비) 신청 서류 |
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| 부서 | 건강증진과 |
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공통서류-선천성대사이상 환아관리(특수식이, 갑상선의료비) 신청서
공통서류-개인정보제공동의서 <선천성 갑상선 기능저하증 의료비 신청 서류> ∎ (최초 신청) 진단서 1부 ∎ 주민등록등본 1부 ∎ 진료비(약제비 포함) 영수증 및 세부내역서 각 1부 ∎ (최초 신청, 변경사항 발생) 지원금 입금계좌통장 사본 1부 <크론병 특수식이 지원 신청 서류> ∎ 주민등록등본 1부 ∎ (최초 신청, 재발) 진단서 1부 ‐ 진단서에 분유명, 필요량(1일 또는 월간) 등이 명시되지 않은 경우, 해당 내용이 기재된 소견서 제출 필요 ‐ 집중치료기간 경과 후 질병의 재발 사유로 1일 1포 초과 지원 필요 시 필요량, 필요기간 등이 기재된 진단서를 제출하여야 함 ‐ 유전성 크론병은 6개월마다 필요량, 필요기간 등이 기재된 소견서(또는 진단서)를 제출하여야 함 ∎ (추가 신청) 진료확인서 1부 ‐ 집중치료기간 경과 후 담당의사로부터 ｢진료확인서｣를 발급받아 제출한 경우에만 추가 지원 가능(필요량, 필요 개월 수 등이 기재된 소견서/진단서로 대체 가능) ‐ 진료확인서는 최대 6개월 간 유효하며, 환아 기본정보와 1일 1포 특수조제분유 필요 개월 수에 대한 담당의사 의견과 서명이 기재되어야 함 <선천성 대사이상 및 희귀 등 기타 질환(크론병 제외) 특수식이 지원신청 서류> ∎ 주민등록등본 1부 ∎ (최초 신청) 진단서 1부 ‐ 진단서에 분유명, 필요량(1일 또는 월간) 등이 명시되지 않은 경우, 해당 내용이 기재된 소견서 제출 필요 ∎ (환아 등록 이후 변경사항 발생) 소견서(또는 진단서) 1부 ‐ 예) ① 환아가 2단계 연령에 도달하였으나, 1단계를 유지해야 할 사유 발생 ② 품목･분유 단계･섭취량 변경 등으로 추가 지원이 필요한 경우 |
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선천성대사이상 환아관리 (환아등록, 특수식이, 의료비) 신청서.hwp