[서식1]

양주시 코로나19 피해 소상공인 긴급 생활안정자금 신청서

신청인현 황	업 체 명								사업자등록번호
	대표자	성 명							주민등록번호
		주 소										전화 :
	영업장 소재지			양주시								전화 : H.P. :
	과세유형			□ 간이과세자 □ 일반과세자 □ 부가가치세 면세사업자
	① 개업연월일								② 상시근로자수			명
	③ 2019 연매출								2020년 월평균 매출액
	④ 업 종								지원금 수 령	은 행 명
	업 태									계좌번호
제 출 서 류
1. 사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명 1부 2. 상시근로자 확인서류(최근 1개월이내) - 상시근로자가 없는 경우: 건강보험자격득실확인서 또는 소상공인확인서 - 상시근로자가 있는 경우: 건강보험사업장가입자별부과내역 또는 소상공인확인서 3. 2019년도 부가가치세과세표준증명원 또는 면세사업자수입금액증명원 4. 개인정보 이용 동의서 1부 5. 위임장(대리신청시)
□ 제외업종 여부 확인 : 본인은 소상공인 긴급생활안정자금 지원 제외업종(소상공인 정책자금 융자 제외대상 업종 등)에 해당하지 않음을 확인합니다.
□ 환수조치 확인 : 본인은 소상공인 긴급생활안정자금 지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실이며, 부정 수급이 확인되어 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.
위와 같이 「코로나19 피해 소상공인 긴급 생활안정자금」을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) 양주시장 귀하
신청서 확인 결과								접수공무원			(인)
① 7.13. 기준 관내 사업자			여		□	부	□	② 상시근로자 소상공인 기준					여	□	부	□
③ 2019 연매출(1억 8천 이하)			여		□	부	□	④ 제외업종 및 제외대상					여	□	부	□
[종합의견] 지급대상( ), 제외대상 ( ) / 제외 사유 :

[서식 2]

개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 활용 동의서

｢양주시 소상공인 긴급 생활안정자금」 지원신청에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기합니다.

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용기간
신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 행정기관 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용 (사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)	(본인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 근로자수, 매출액, 사업자등록증 정보 등	동의일로부터 3년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2.  개인정보 제3자 제공에 관한 사항

* 개인정보 보유 이용기간은 세법에 따라 변경 가능하며, 본인의 요청에 따라 정정·수정할 수 있습니다.

제공받는 자	개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
양주시	신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사) 및 지원금 지급	(본인) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, 근로자수, 매출액, 사업자등록증 정보 등	동의일로부터 3년

※ 귀하는 위 1~2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우

본 사업과 관련된 세부사항에 대한 안내 지연 등 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

3.  행정정보 공동이용 활용 동의에 관한 사항

〇 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 관련 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 행정정보 공동이용 활용에 동의하지 아니하는 경우 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용 활용에 동의하십니까?

동의			미동의

2020년       월        일

신청인(사업주)                     (서명 또는 날인)

양주시장 귀하

[서식3] 위임장 서식(대리인 신청시)

위 임 장
수 임 인	성명 주소
위의 사람을 양주시 소상공인 긴급 생활안정자금을 신청하는 일체의 권한을 위임합니다.
다 음
양주시 소상공인 긴급생활안정자금 신청서 및 관련서류 -
2020년 월 일
위 임 인	성명 (서명 또는 날인) 주소

※준비물 : 위임받은 사람 신분증, 위임하는 사람 신분증

유의사항

1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다.

2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

[서식4] 생활안정자금 신청 포기 확인서(공동사업자용)

양주시 소상공인 긴급생활안정자금 신청 포기 확인서

(공동사업자용)

(수 임 인)

성   명 :

주   소 :

위의 사람을 양주시 소상공인 긴급 생활안정자금 신청에 따른 대표 수임인으로 위임하며, 아래 공동사업자는 본 양주시 소상공인 긴급 생활안정자금 신청에 관한 일체의 권한을 포기하며 향후 본 건에 관하여 아무런 이의제기 등을 하지 않을 것을 확인합니다.

2020년     월     일

- 아     래 -

신청포기 공동사업자	성 명	생년월일	주 소	날인 / 서명

양주시장 귀하

■ 신청인 제출서류 안내

① 신청서[서식1], 개인정보 동의서[서식2], 통장사본 ② 신분증 ③ 사업자등록증명 사본 또는 사업자등록증명원 1부 (최근 1개월 이내 발급분)
④ 소상공인 입증서류 * 목록 중 하나의 서류 제출	- 소상공인 확인서 - 건강보험 사업장 가입자별 부과현황 (상시근로자가 있는 사업자) - 건강보험 자격득실 확인서 (상시근로자가 없는 사업자)
⑤ 연매출액 확인서류 (1억8천만원이하) * 목록 중 하나의 서류 제출	- 2019년 부가가치세 과세표준증명원(일반사업자) - 2019년 면세사업자수입금액증명원(부가가치세 면세사업자)
⑥ 위임장(대리 신청시) ⑦ 신청포기 확인서(공동사업자용)

■ 제출서류 발급방법

신청서, 위임장 개인정보동의서	- 양주시청 홈페이지(http://www.yangju.go.kr) - 읍면동 행정복지센터에서 서식 수령
사업자등록증명	- 국세청 홈텍스 홈페이지(www.hometax.go.kr) - 무인민원발급기 - 세무서 방문
소상공인확인서	중소기업현황정보시스템 홈페이지 (http://sminfo.mss.go.kr)
건강보험 사업장 가입자별 부과내역 (상시근로자 있는 사업자)	- 국민건강보험 사회보험통합징수포털 (https://si4n.nhis.or.kr) 국민건강보험공단 방문
보험자격득실 확인서 (상시근로자 없는 사업자)	- 무인민원발급기 국민건강보험공단 전화신청(1577-1000) 국민건강보험공단 홈페이지(https://minwon.nhis.or.kr) 국민건강보험공단 방문
부가가치세 과세표준증명	- 무인민원발급기 - 국세청 홈텍스 홈페이지(www.hometax.go.kr) - 세무서 방문