서식 3	진료비 및 간병비 청구서

■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식]

진료비 및 간병비 청구서

※ 바탕이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

120일

청구인

성명

주민등록번호

전화번호

본인과의 관계

주소

본인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 장소

접종 일시

진료비

간병비

「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제5조제1항제1호, 같은 법 시행령 제2조, 제3조제1호․제2호 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 시․도지사를 경유하여 진료비 및 간병비를 신청합니다.

년          월          일

청구인

(서명 또는 인)

질병관리청장 귀하

청구인

제출서류

1. 의료기관이 발행한 진료확인서 또는 소견서 1부

2. 청구인과 본인의 관계를 증명하는 서류 1부(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 청구인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본 또는 가족관계증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

청구인

(서명 또는 인)

처리절차

청구서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	통 보		‣	지 급

청구인

시·도지사

질병관리청장

(시·도지사)

질병관리청장

서식 6	위임장

위임장
위임인 (보상대상자)	성명		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 자 (대리인)	성명		생년월일
	주소		전화번호
	위임인과의 관계
	위임 사유
위임내용	[ ] 진료비 및 간병비, 장애일시보상금 신청 [ ] 사망일시보상금 및 장제비 신청
위 위임인은 코로나19 예방접종피해 국가보상의 신청과 관련한 사항을 대리인에게 위임합니다. 20 년 월 일 위임인(보상대상자) (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 자(대리인)는 본 위임장과 위임인(보상대상자)의 주민등록증ㆍ운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 함께 제출해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청한 경우에는 사문서 위·변조로 처벌을 받을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 7	간편수신 동의서

간편수신동의서

「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」4조, ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

▪ 개인정보 수집·이용 목적: 피해보상 진행 상황 안내 및 심리지원을 위한 정보 제공

▪ 개인정보 수집·이용 항목: 성명, 건강에 관한 정보, 주민등록번호, 주소, 전화번호(집/휴대전화), 전자메일

▪ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

코로나19 예방접종 피해보상 관련 결정기간 연장 사실과 이유 등을 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제33조의4에 따라 구축된 예방접종통합관리시스템을 활용하여 문자전송, 전자메일, 전화 또는 이에 상응하는 방법으로 수신하는 것에 동의합니다.

☐ 예               ☐ 아니오

이상반응 관련 심리지원을 위하여 아래의 정보를 국가(권역) 트라우마센터 및 지자체 정신건강복지센터에 제공하는 것에 동의합니다.

▪ 제공 개인정보 : 성명, 전화번호(집/휴대전화)

* 정보 제공에 동의하지 않는 경우, 심리지원 관련한 안내를 받으실 수 없습니다.

☐ 예               ☐ 아니오

질 병 관 리 청 장  귀하

서식 11	의견제출서

의견제출서
본인 인적사항	성명			주민등록번호
	전화번호
	주소
의견제출인	성명			주민등록번호
	전화번호			본인과의 관계
	주소
의견제출 내용	의 견
	출석진술 신청여부	□ 신청 □ 미신청 ※ ‘신청’에 표시한 경우, 의견란에 기재된 내용 및 증거자료 등을 바탕으로 위원회 의결을 거쳐 출석진술 여부가 결정됩니다.
「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제10조제1항, 같은법 시행령 제8조제1항에 따라 위와 같이 의견을 제출합니다.
년 월 일
의견제출인			(서명 또는 인)
		귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다.

서식 12	의견 청취 신청서

의견 청취 신청서
본인 인적사항	성명			주민등록번호
	전화번호
	주소
의견청취 대상	성명			소속 및 직위
	전화번호			이메일
	주소
내용	의견청취 신청사유
	의견 청취 내용
의견 청취를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항
■ 청취를 위해 의무기록, 민감정보 등 개인정보를 청취대상에게 제공하는 것에 동의하십니까?					☐ 예 ☐ 아니오
「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제10조제2항, 같은법 시행령 제8조제2항에 따라 위와 같이 의견을 제출합니다.
년 월 일
의견제출인			(서명 또는 인)
		귀하
유 의 사 항
1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 의견 청취 내용에는 의견청취 대상자로부터 들어야할 의견의 내용에 대해 작성합니다.

서식 13	기피신청서

기피 신청서
신청인	성명
주민등록번호	전화번호
신청내용	기피신청 대상자	성명	소속 및 직위
신청이유
「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」제9조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
코로나19 예방접종 피해보상(재심)위원회	귀하
첨부서류	소명 자료	수수료 없 음
유 의 사 항
1.“신청이유” 란에는 기피의 사유를 구체적으로 적어야 하며, 이는 단순한 불만이나 주관적 추측이 아닌 심의위원의 공정한 심의·의결을 기대하기 어려운 객관적 사유가 있는 경우에 한정됩니다. 2. 기피사유가 관계 법령 및 규정상 요건에 해당하지 않거나 사실관계와 관련된 소명자료가 첨부되지 않은 경우 신청이 반려될 수 있습니다. 3. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	신청인에게 통지
신청인		질병관리청		위원회		위원회		질병관리청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식 14	사망·장애인 일시보상금 및 장제비 청구서

■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식]

사망․장애인 일시보상금 및 장제비 청구서

※ 바탕이 어두운 칸은 청구인이 적지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

120일

청구인

성명

주민등록번호

전화번호

사망자 또는 장애인과의 관계

주소

[ ]사망자

[ ]장애인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 일시

접종 장소

「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제5조제1항제2호․제3호, 같은 법 시행령 제2조, 제3조제3호부터 제5호까지 및 같은 법 시행규칙 제2조제2항에 따라 시․도지사를 경유하여 일시보상금 및 장제비를 신청합니다.

년          월          일

청구인

(서명 또는 인)

질병관리청장 귀하

청구인

제출서류

1. 사망 일시보상금 및 장제비의 경우

가. 사망진단서, 부검소견서(시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없거나 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우에는 첨부하지 않습니다)

나. 청구인이 유족임을 증명하는 서류(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 유족임을 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

2. 장애인 일시보상금의 경우

가. 의료기관이 발행한 진단서

나. 청구인과 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 청구인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본 또는 가족관계증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

청구인

(서명 또는 인)

처리절차

청구서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	통 보		‣	지 급

청구인

시·도지사

질병관리청장

(시·도지사)

질병관리청장